ПРОЕКТ

ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ИЗБИРАТЕЛЬНАЯ КОМИССИЯ
КЕМСКОГО РАЙОНА

Р Е Ш Е Н И Е                  

08 июля 2021 года                                                                                                                № 13/59-05
г. Кемь

Об образце заполнения подписного листа для сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения (самовыдвижения) кандидатов на выборах депутатов Совета Кемского городского поселения пятого созыва, назначенных на 19 сентября 2021 года   

   В соответствии с пунктом 8.1 статьи 37 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», Территориальная избирательная комиссия Кемского района р е ш и л а:
1. Утвердить образец заполнения подписного листа для сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения (самовыдвижения) кандидатов на выборах депутатов совета Кемского городского поселения пятого созыва, назначенных на 19 сентября 2021 года согласно приложению.
2. Направить настоящее решение в Администрацию Кемского муниципального района для размещения в информационно-телекоммуникационной сети Интернет на официальном сайте администрации Кемского муниципального района в разделе «Выборы».

Председатель
Территориальной избирательной комиссии    
Кемского района                                                                                                              Е.П.Данильева

Секретарь 
Территориальной избирательной комиссии    
Кемского района                                                                                                                 Ю.И.Зайцева

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ/
Утвержден
Решением Территориальной избирательной комиссии 
Кемского района от 08  июля 2021 года № 13/59-05 
 
подписной лист
Выборы   
(наименование главы муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)
“		”		года	
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)
кандидата на должность главы   
(наименование муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)
гражданина				, родившегося		,	
	(гражданство)		(фамилия, имя, отчество)		(дата рождения)		

работающего		,	
	(место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия
на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)		
проживающего   	.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1							
2							
3							
4							
5							
Подписной лист удостоверяю:  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства 2, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат  
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации” указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ/
Утвержден
Решением Территориальной избирательной комиссии 
Кемского района от  08 июля 2021 года № 13/59-05 

подписной лисТ

Выборы депутатов  
(наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)1
«		»		года	
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)
кандидата в депутаты по		гражданина				,	
	(наименование или номер избирательного округа)		(гражданство)		(фамилия, имя, отчество)		

родившегося		, работающего		,	
	(дата рождения)		(место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия
на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)		
проживающего  	.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 2	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1							
2							
3							
4							
5							
Подписной лист удостоверяю:  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства 2, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат  
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости – после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, – после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.